CLASE # 2 DESCRIPCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SU IMPORTANCIA

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 CLASE # 2  

DESCRIPCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SU IMPORTANCIA

(Parte 1: Antecedentes la historia clínica Analógica)



    Hola alumnos, siguiendo un poco con la importancia del manejo correcto de la información médica debemos describir brevemente lo que pasa cuando un paciente acude normalmente a un consultorio médico (si es por primera vez, segunda vez o consultas posteriores).  En esos casos el doctor primero lo sienta en recepción a esperar su turno para ser atendido y ahí una enfermera o recepcionista hace el primer interrogatorio al paciente para saber sus datos generales y registra todo en un documento inicial, luego una enfermera revisa y checa los signos vitales al paciente y luego lo pasa al consultorio médico.  El consultorio médico tiene una estructura muy característica pues tiene dos áreas separadas y perfectamente definidas, una es el área de interrogatorio o despacho del médico en el que el doctor le pregunta al paciente las razones por las que está acudiendo a la consulta, le pide que describa en sus propias palabras sus síntomas y todo lo anota y registra en un documento para hacer el proceso de 'anamnesis', luego si el doctor considera necesario pasa al paciente a un vestidor para que se desvista y se ponga una bata antes de pasar a la sala de exploración y ahí el médico hace la exploración física y médica del paciente, toma una serie de notas y si lo considera necesario pedirá estudios de laboratorio o imagen antes de poder emitir un diagnóstico acertado de las enfermedades que aquejan al paciente y decidir el tipo de tratamiento que le brindará al mismo ya sea farmacológico, quirúrgico o terapéutico.   
Y el médico tiene que atender a una gran cantidad de pacientes y registrar en documentos similares la historia clínica de c/u de ellos para poder hacer la anamnesis para la siguiente ocasión en que éste paciente acuda con él. 

Y todo lo registra en ese documento tan importante que se conoce como Historia Clínica y que existe desde la antigüedad en su forma analógica y ahora se maneja en forma digital o electrónica bajo ciertos lineamientos, normas  y estándares internacionales como se verá más adelante. 

Favor de ver los siguientes videos :


Video 1: Importancia del interrogatorio médico y la historia clínica




Video 2: Importancia de la relación médico paciente desde el punto de vista del Doctor





REFERENCIAS 

Favor de revisar y estudiar  los siguientes articulos y links:

1. "Principios de la Práctica Clínica-La Historia Clínica "M. Duran, et al.



2. Presentación de seminario del Dr. Jorge Alberto Costa, Power points.  1er semestre de 2006





3. Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA1-1998



CLASE # 2
ACTIVIDADES Y TAREAS 

1. Favor de acudir a un hospital o institución médica de su localidad, explicar que son estudiantes y solicitar de favor que les proporciones un formato de cartilla de Vacunación y Citas, y de Historia Clínica manual para estudiarlos.

2. Favor de  leer, revisar y analizar  el hipervínculo del documento No. 1 de las referencias estudiar ese hipervínculo y hacer un esquema mental o mapa conceptual manual o digital cuyo tema central será:

3. Favor de leer, revisar y analizar el hipervínculo del documento No. 2 de las referencias y hacer un video ilustrado de power points indicando la referencia del Doctor y actualizado e ilustrado por ustedes de los power points del Dr. que sería una versión mucho más moderna :D

4. Favor de leer, revisar y analizar el hipervínculo del documento No. 3 de las referencias y hacer una síntesis o resumen con ilustraciones que describa el contenido de dicha norma NOM 168 SSA1-1998 que describe lo que debe contener una historia clínica en México en la época analógica. 

5. Favor de Investigar, Definir, explicar e ilustrar bien lo que se entiende por el concepto ANAMNESIS que se mencionó varias veces en ésta clase y la importancia y relevancia de hacer esto para los médicos.



















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